روشی جدید برای محافظت در برابر حملات قلبی

فرارو- داروی کلشی سین بیش از ۲۰۰۰ سال است که برای درمان بیماری درد مفاصل آتشین به نام نقرس استفاده می‌شود. هم چنین، این دارو یک درمان برای یک اختلال ژنتیکی به نام تب مدیترانه‌ای خانوادگی و برای پریکاردیت یا التهاب پرده دور قلب است.

به گزارش فرارو به نقل از وال استریت ژورنال، اکنون ممکن است کلشی سین برای یک نقش جدید شگفت انگیز تنظیم شود. سازمان غذا و داروی امریکا در ماه ژوئن نسخه تازه‌ای از این دارو را با دوز پایین به عنوان اولین دارو برای درمان التهاب قلبی – عروقی تایید کرد که نشانه‌ای از رویکردی تازه برای پیشگیری از حمله قلبی است.

با این وجود، وجود چندین عامل می‌تواند پذیرش کلشی سین توسط متخصصان قلب را دست کم در ابتدا محدود کند از جمله نگرانی‌های مربوط به عوارض جانبی و ظهور چندین گزینه جدید دیگر برای کاهش خطر حملات قلبی. با این وجود، تایید این دارو اعتبار تازه‌ای را برای مفهومی ارائه می‌دهد که در ۲۵ سال گذشته در حوزه قلب و عروق شتاب بیش تری گرفته است این که التهاب مقصر اصلی آترواسکلروز یا تصلب شرایین می‌باشد و این که درمان آن می‌تواند احتمال بروز حمله قلبی را کاهش دهد.

راهبرد اساسی برای پیشگیری از حمله قلبی مدت هاست که کاهش کلسترول ال دی ال از طریق استفاده از دارو‌هایی به نام استاتین بوده است. افزودن کلشی سین با دوز پایین که در یک مطالعه خطر حمله قلبی – عروقی را در بیمارانی که پیش‌تر با استاتین و سایر دارو‌های پیشگیرانه درمان شده بودند تا ۳۱ درصد کاهش داد به پزشکان این امکان را داد تا به طور همزمان به دو هدف بیولوژیکی که باعث حملات قلبی می‌شوند ضربه بزنند.

دکتر "پل ریدکر" مدیر مرکز پیشگیری از بیماری‌های قلبی عروقی در بیمارستان وابسته به دانشگاه هاروارد می‌گوید: "این شیوه در مورد ترکیب درمان می‌باشد درمان‌هایی که هر دو روش‌هایی موثر برای کاهش خطر حمله قلبی هستند. این روش‌ها در تضاد با یکدیگر نیستند بلکه باعث هم افزایی می‌شوند".

ریدکر مشاور علمی Agepha Pharma است شرکتی که حقوق فروش کلشی سین با دوز ۰.۵ میلی گرم را برای کاهش خطرات قلبی – عروقی در اختیار دارد، اما در مطالعاتی که منجر به تایید این دارو شد شرکت نداشت.

کلشی سین در حال حاضر به طور گسترده‌تر بخشی از منابع دارویی است که متخصصان قلب را قادر می‌سازد تا درمان بیمار را شخصی سازی نمایند، زیرا آنان به دنبال به حداکثر رسانی محافظت از قلب برای بیماران پرخطر خود فراتر از آن چیزی هستند که با استاتین‌ها به دست می‌آید. برای مثال، دارو‌های جدیدی که دیابت و چاقی دو عامل خطر اصلی بیماری‌های قلبی و عروقی را درمان می‌کنند از جمله دارو‌هایی هستند که به گفته پزشکان می‌توانند نقش مهمی در کاهش خطر قلبی داشته باشد. دارو‌های غیر استاتین که کلسترول را کاهش می‌دهند نیز در ترکیب هستند.

این رویکرد مبتنی بر آن است که پزشکان در عوض دو برابر کردن منظم کاهش کلسترول برای اکثر بیمارانی که پیش‌تر از استاتین‌ها استفاده کرده اند باید درمان را براساس عوامل خطر فردی بیمار تنظیم نمایند.

به گفته پزشکان استراتژی پایه برای بیماران پرخطر تغییر نخواهد کرد: استاتین‌ها کنترل فشار خون و آسپرین یا دارو‌های ضد پلاکت برای جلوگیری از لخته شدن خون را برعهده خواهند داشت. به این موارد دارویی ترک سیگار، رژیم غذایی سالم و ورزش منظم را نیز اضافه کنید. پس از اتخاذ این تدابیر رویکرد‌ها شخصی سازی می‌شوند.

در این میان سناریویی پیش بینی می‌شود که در آن پزشکان خطر التهابی را در نظر می‌گیرند که می‌توان آن را با یک تست با حساسیت بالا برای نشانگری به نام پروتئین واکنشی *C یا CPR اندازه گیری کرد. تعیین سطح کلسترول، بررسی دیابت و وضعیت وزن برای تعیین این که چه چیزی باعث ایجاد خطر در بیمار می‌شود امری ضروری است و سپس بهترین دارو تجویز می‌شود که برای مقابله با این خطر هدف گذاری شده است. متخصصان می‌گویند کاردیولوژی پیشگیرانه در حال رنسانس است و به دلیل این تحول می‌توان بیش از هر زمان دیگری برای بیمارانی که در معرض خطر بروز حمله قلبی – عروقی هستند کار‌های موثری را انجام داد.

داده‌های مطالعه صورت گرفته نشان می‌دهند که کلشی سین ارزان و بی خطر است و برای بسیاری از بیماران یک گزینه موثر خواهد بود.

با این وجود، در این میان چالش‌هایی وجود دارند. برای مثال، کلشی سین با دوز‌های بالا که برای درمان نقرس استفاده میشود می‌تواند باعث بروز اسهال در فرد مصرف کننده شود امری که باعث می‌شود پزشکان در تجویز آن دارو کند دچار تردید شوند. اگرچه محققان می‌گویند مصرف کلشی سین با دوز پایین و یکبار در روز مشکل بزرگی ایجاد نخواهد کرد.

بازار بالقوه برای یافتن عامل ضد التهابی به منظور کاهش خطر قلبی بسیار بزرگ است. داده‌های کارآزمایی‌های بالینی نشان می‌دهند که حدود نیمی از بیماران مبتلا به تصلب شرایین علیرغم این که تحت درمان شدید با استاتین هستند سطوح یک نشانگر التهابی به نام پروتئین واکنشی C یا CPR (سی پی آر) شان با افزایش همراه بوده است. چنین بیمارانی به طور قابل توجهی بیش‌تر از بیمارانی که سی پی آر پایین و سطوح کلسترول ال دی ال پایین دارند دچار حمله قلبی می‌شوند.

در یک کارآزمایی تصادفی تقریبا ۵۵۰۰ بیمار مبتلا به بیماری مزمن کرونر به دو گروه مساوی تقسیم شدند. اعضای یک گروه کلشی سین ۰.۵ میلی گرم را یکبار در روز مصرف کردند و گروه دیگر دارونما مصرف کرده بودند. نتایج نشان دادند خطر بروز حملات قلبی برای بیمارانی که کلشی سین مصرف کرده بودند کاهش یافت.

التهاب بخشی طبیعی از پاسخ سیستم ایمنی به آسیب است و به طور کلی پس از اتمام روند بهبودی آن فروکش می‌کند. با این وجود، زمانی که دیواره‌های عروق کرونر تحت تهاجم دائمی قرار می‌گیرند که ناشی از عوامل محتلفی از جمله کلسترول ال دی ال یا اثرات استعمال دخیانیات یا مصرف چربی موجود در رژیم غذایی است التهاب ناشی از پاسخ سیستم ایمنی فروکش نمی‌کند.

این وضعیت به بخشی مزمن از فرآیندی تبدیل می‌شود که باعث تجمع رسوبات چربی در دیواره‌های شریان به نام پلاک می‌شود که می‌تواند پاره شده و سبب بروز حمله قلبی شود. کلسترول هم چنین می‌تواند در آترواسکلروز متبلور شده و باعث تحریک بیش‌تر سیستم ایمنی بدن شود.

از آنجایی که تحقیقات ارتباط بین التهاب در عروق کرونر و خطر حملات قلبی را مورد توجه قرار داد این سوال مطرح شده بود که آیا دارویی که التهاب را هدف قرار می‌دهد خطر ناشی از بروز حملات قلبی را نیز کاهش می‌دهد؟

پاسخ این پرسش در مطالعه‌ای است که در سال ۲۰۱۷ میلادی بر روی ۱۰۰۶۱ بیمار انجام شد. در آن بررسی کاناکینومب یک آنتی بادی مونوکلونال تماما انسانی که فعالیت زیستی اینترلوکین-۱ بتا انسانی را که در چندین اختلال التهابی دخیل است مهار می‌کند مورد آزمایش قرار گرفت. در بیماران با سی پی آر بالا که پیش‌تر تحت درمان با استاتین بودند افرادی که تحت درمان با کاناکینومب قرار گرفتند در مقایسه با بیمارانی که دارونما دریافت کرده بودند ۱۵ درصد کاهش حملات قلبی – عروقی را تجربه کردند حتی اگر این دارو هیچ تاثیری بر سطح کلسترول ال دی ال نداشت.

دکتر "استیون نیسن" مدیر ارشد آکادمیک در انستیتو قلب در کلینیک کلیولند که در این بررسی شرکت نداشت می‌گوید نتیجه این پژوهش یک نقطه عطف محسوب می‌شود، زیرا اولین موردی بود که نشان داد مهار التهاب می‌تواند خطر قلبی عروقی را بدون کاهش کلسترول کاهش دهد. او می‌افزاید:" هرچه بیش‌تر و عمیق‌تر نگاه کنید باید باور کنید که التهاب نقش مهمی دارد".

با این وجود، کاناکینومب پیش‌تر با نام تجاری ایلاریس برای چندین بیماری نادر با قیمتی که برای استفاده به عنوان یک درمان پیشگیرانه ممنوع است در بازار وجود داشت. این دارو هم چنین موارد جدید سرطان ریه را به شدت کاهش داد. پس از آن در تحقیقات بیش تری صورت گرفت و کلشی سین وارد میدان شد. مسیر تایید تجویز آن دارو توسط سازمان غذا و داروی امریکا در سال ۲۰۰۶ میلادی در بخش بیمارستانی در استرالیای غربی آغاز شد جایی که دکتر "مارک نیدورف" متخصص قلب در موسسه تحقیقات پزشکی هری پرکینز در پرث در حال درمان یک بیمار مبتلا به پریکاردیت شدید بود. او یک دوز کلشی سین به او داد.

نیدورف می‌گوید:"روز بعد بیمار احساس فوق العاده‌ای داشت. من فکر کردم که آیا دارویی که چنین تاثیر سریعی بر پریکاردیت دارد ممکن است برای درمان التهاب شریانی ناشی از آترواسکلروز (تصلب شرایین) نیز مفید باشد یا خیر".

او گروهی از بیماران خود را که از استاتین‌ها استفاده می‌کردند و سطح سی پی آر بالایی داشتند را انتخاب کرد و آنان را به طور تصادفی برای مصرف کلشی سین یا عدم مصرف کلشی سین تقسیم بندی کرد. نیدورف می‌گوید یک ماه پس از انجام این ارزیابی سطح سی پی آر در افرادی که کلشی سین را مصرف کرده بودند به شکل چشمگیری کاهش یافت.

نیدورف همچنین تحت تاثیر تحقیقاتی قرار گرفت که نقش کریستال‌های کلسترول را در التهاب قلبی - عروقی توصیف می‌کند. کلشی سین درد نقرس را درمان می‌کند که ناشی از یک بیولوژی مشابه کریستال‌های اسید اوریک است که به مفاصل حمله می‌کنند.بر این اساس نیدورف و همکاران اش بدون دریافت هیچ گونه بودجه‌ای از شرکتی دارویی مطالعه‌ای چهار ساله را به نام Lodoco انجام دادند که در آن حدود ۵۰۰ بیمار در مطب نیدورف تحت بررسی با استفده از دوز ۰.۵ میلی گرمی کلشی سین قرار گرفتند. نتایجی که نیدورف در کنفرانس انجمن قلب آمریکا در سال ۲۰۱۲ میلادی ارائه کرد به قدری دلگرم کننده بود که آن تیم استرالیایی به همراه همکاران شان در هلند مطالعه تصادفی دیگری این بار با نام Lodoco۲ انجام دادند. آنان در آن ارزیابی ۵۵۲۲ بیمار مبتلا به بیماری قلبی و عروقی پایدار را مورد بررسی قرار دادند.

تقریبا در همان زمان محققان در کانادا مطالعه کلشی سین خود را به نام Colcot انجام دادند. آنان ۴۷۴۵ بیمار را برای آزمایش این که آیا کلشی سین افزوده شده به درمان استاتین می‌تواند باعث کاهش رخداد‌های مکرر در بیمارانی شود که در ۳۰ روز گذشته دچار حمله قلبی شده‌اند. نتایج مثبت کاناکینومب در سال ۲۰۱۷ میلادی منتشر شد که بخشی از Lodoco۲ بود. نیدورف می‌گوید: "ما هیجان زده بودیم. کلشی سین متفاوت عمل می‌کند، اما به هدف اصلی کاناکینومب برخورد می‌کند و این خوش بینی را ایجاد کرد که کارآزمایی Lodoco۲ نیز می‌تواند مثبت باشد".

نتایج بررسی Lodoco۲ در سال ۲۰۲۰ میلادی از کاهش نسبی ۳۱ درصدی در حملات قلبی – عروقی حکایت داشت. چند ماه پیش از آن نیز مطالعه Colcot کاهش ۲۳ درصدی در خطر را نشان داد. مصرف کلشی سین از ۲.۵ تا ۳ حمله قلبی بازای هر ۱۰۰ بیمار مصرف کننده آن دارو جلوگیری کرده بود. شرکت Agepha Pharma که حق فروش ۰.۵ میلی گرم کلشی سین برای کاهش خطرات قلبی عروقی را از یک شرکت استرالیایی به دست آورده بود از این داده‌ها برای دریافت تاییدیه سازمان غذا و داروی امریکا استفاده کرد.

آن شرکت اوایل ماه جاری این دارو را با قیمت ۹۹ دلار در ماه در ایالات متحده عرضه کرد. آن شرکت در حال مذاکره با شرکت‌های بیمه است، اما قصد دارد دارو را بدون دریافت هیچ هزینه‌ای برای هر فردی که توانایی پرداخت بهای آن را ندارد در دسترس قرار دهد. آن شرکت به دلیل در اختیار نداشتن نیروی فروش یا بودجه‌ای برای تبلیغات تلویزیونی هفته گذشته تبلیغ آن دارو را در میان متخصصان قلب به صورت آنلاین آغاز کرد. "آنتونیا ریئل کولمن" مدیر عامل Agepha می‌گوید:"ما یک شرکت کوچک هستیم که تلاش می‌کنیم کار‌های بزرگی برای بیماران انجام دهیم".

با این وجود، چالش‌هایی در مسیر استفاده از کلشی سین وجود دارد. آن دارو با یک بازار چالش برانگیز مواجه است. سایر نامزد‌های بالقوه برای کاهش خطر بروز حمله قلبی فراتر از استاتین‌ها عبارتند از "وِگُوی" و آگونیست*‌های به اصطلاح GLP-۱ که چاقی و دیابت را درمان می‌کنند و همچنین دسته دیگری از دارو‌های دیابت به نام مهارکننده‌های SGLT۲. البته جزئیات کامل در مورد خطرات و مزایای آن دارو‌ها و مواد شیمیایی در پیشگیری از حمله قلبی هنوز مشخص نشده است.

هشدار‌ها و تردید‌ها

ریدکر و سایر متخصصان قلب و عروق آشنا با کلشی سین می‌گویند که پزشکان ممکن است با روندی کُند آن را تجویز کنند. ریدکر می‌گوید این دارو برای همه نیست و برای مثال، نباید برای بیماران مبتلا به بیماری کلیوی یا کبدی تجویز شود.

دوز تایدی شده برای مصرف آن دارو یک بار در روز در دوز ۰.۵ میلی گرم قدری کم‌تر از کلشی سین ۰.۶ میلی گرمی است که در حال حاضر در بازار امریکا وجود دارد و ممکن است خطرات کلیوی مرتبط با دوز بالاتر را کاهش دهد. با این وجود، دلایل دیگری وجود دارد که متخصصان قلب ممکن است قبل از استفاده از کلشی سین به عنوان یک گزینه معمولی برای بیماران خود زمان بگذارند تا به آن عادت کنند.

یکی از آن موارد سابقه سایر درمان‌های ضد التهابی است. داروی مُسَکن "ویوکس" که زمانی به عنوان نامزد بالقوه برای مهار التهاب قلبی و عروقی شناخته می‌شد در سال ۲۰۰۴ میلادی پس از آن که مشخص شد باعث بروز حمله قلبی و مرگ بر اثر حملات قلبی شده از بازار خارج شد. بلافاصله پس از گزارش موفقیت کاناکینومب در کاهش رخداد‌های مرتبط با عروق کرونر ریدکر داده‌هایی را از مطالعه‌ای دیگر ارائه کرد که نشان می‌داد متوترکسات یک داروی عمومی برای درمان اختلال التهابی آرتریت روماتوئید در کاهش خطر قلبی ناموفق بوده است.

دستورالعمل‌های درمانی به روز شده از کالج قلب و عروق آمریکا و انجمن قلب آمریکا که در ماه جولای منتشر شدند برای اولین بار نقش التهاب را در ایجاد آترواسکلروز مورد تایید قرار دادند. با این وجود، در آن دستورالعمل‌ها مصرف کلشی سین توصیه نشد و صرفا اشاره شده بود که ممکن است به عنوان گزینه‌ای برای کاهش حملات قلبی – عروقی "مکرر" در نظر گرفته شود.

در میان دلایل دیگر تداخلات بالقوه با سایر دارو‌ها و افزایش جزئی در مرگ و میر‌های غیر مرتبط با قلب در دستورالعمل‌ها اشاره شده که استفاده از کلشی سین برای بیمارانی که در معرض خطر بسیار بالایی هستند تا زمانی که اطلاعات بیش تری در دسترس قرار گیرد باید محدود شود.

*پروتئین واکنشی C یا CPR نام پروتئینی است که در کبد و در پاسخ به فاکتور‌های آزاد شده از ماکروفاژ و سلول چربی سنتز می‌شود که در موارد التهاب و روماتیسم در خون افزایش می‌یابد. در روماتیسم و التهاب و تورم حاد پروتئینی با نام C در خون آزاد می‌شود که در حالت طبیعی به میزان بسیار کم در پلاسما موجود است.
* آگونیست ماده‌ای شیمیایی است که در یک سلول با اتصال به گیرنده‌های آن سلول باعث پاسخ و واکنش آن سلول می‌شود. آگونیست اغلب تقلید کننده عمل یک ماده طبیعی در بدن است. در حالی که یک آگونیست باعث یک پاسخ و کنش در سلول می‌شود آنتاگونیست با مسدود کردن محل اتصال مانع از اتصال و عمل آگونیست می‌گردد.