همه چیز درباره «حذف دفترچه‌های بیمه»

همزمان با اجرای طرح نسخه نویسی الکترونیک و توسعه خدمات غیرحضوری، سازمان تامین اجتماعی از ابتدای اسفندماه دیگر دفترچه بیمه درمان کاغذی صادر نخواهد کرد. به این ترتیب مراجعه به پزشک و مراکز درمانی و احراز هویت بیمه شدگان از طریق ارائه کارت ملی، شناسنامه و یا جلد دفترچه بیمه امکان پذیر است.

به گزارش ایسنا، طرح حذف دفترچه‌های بیمه کاغذی و نسخه الکترونیک دو طرح جداگانه هستند که به موازات یکدیگر پیش می‌روند و هردو یک هدف را دنبال می‌کنند. سازمان تامین اجتماعی از ابتدای اسفند با توقف تولید دفترچه‌های جدید کاغذی، گام مهمی را به سمت اجرای نسخه نویسی الکترونیک و تشکیل پرونده الکترونیک سلامت ایرانیان برمی دارد.

در روز‌های اخیر پرسش‌ها و نگرانی‌هایی از سوی مردم، پزشکان و داروسازان پیرامون چگونگی و کیفیت اجرای این برنامه مطرح شده است که مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی در پاسخ آن‌ها ضمن تاکید بر اینکه نباید فشاری بر مردم وارد شود گفت که آماده حل مسائل با نظام سلامت هستیم و البته پیشنهادات نظام پزشکی هم وصول و بخش عمده‌ای بررسی و اعمال شده و آمادگی تعامل فشرده‌تر با سایر نهاد‌ها و مراکز مرتبط را داریم.

صدور دفترچه بیمه کاغذی متوقف شد

آن طور که مصطفی سالاری اعلام کرده است، از اول اسفند دفترچه جدیدی صادر نمی‌شود، اما بیمه شدگان می‌توانند دفترچه‌های موجودشان را همچنان استفاده کنند. طی آنچه اعلام شده، ارائه خدمات بدون دفترچه بیمه نیز میسر است و پزشک می‌تواند یا از نسخه نویسی الکترونیک استفاده کند و یا در سربرگ خودش نسخه بنویسد و اینگونه فرد به هرجا برود خدمات درمانی را با پوشش تامین اجتماعی دریافت می‌کند.

مدارک لازم برای احراز هویت بیمه شدگان هنگام مراجعه به پزشک

درخصوص مدارک لازم برای احراز هویت نیز برای افراد زیر ۱۸ سال شناسنامه قابل قبول است. بیمه شدگان جلد دفترچه را هم دور نیندازند چرا که آن هم یکی از مدارک قابل قبول برای احراز هویت است. همچنین کارت ملی هم قابل قبول است.

درباره چگونگی ارائه مدارک پزشکی به بیمه‌های تکمیلی اعلام شده که مذاکرات بسیاری با بیمه‌های تکمیلی صورت گرفته و توافق شد با در اختیار گذاشتن API مسئله حل شود. به ۲۹ شرکت بیمه نامه نوشته شده و اعلام آمادگی برای تبادل API صورت گرفته است. از این طریق زبان سامانه‌ها برای همدیگر قابل فهم است که در نوع خودش تحول جدی به شمار می‌رود.

بیمه شدگان دیگر الزامی برای همراه داشتن دفترچه بیمه ندارند

مشخصات هویتی و شماره تلفن خود را در درگاه eservices.tamin.ir وارد کنید،

اما از این پس اگر قصد مراجعه به مراکز درمانی و مطب پزشکان را داشتید به نکات زیر نیز توجه داشته باشید:

۱- در زمان مراجعه به پزشک و موسسات تشخیصی و درمانی الزامی به ارائه دفترچه درمانی از سوی بیمار نیست.

۲- تمامی بیمه‌شدگان و مستمری بگیران اصلی و تبعی برای تسهیل دریافت خدمات درمانی می‌توانند با مراجعه به سایت این سازمان به نشانی eservices.tamin.ir نسبت به ایجاد حساب کاربری و تکمیل مشخصات هویتی و درج شماره تلفن همراه (موبایل) خود در درگاه مذکور اقدام کنند.

نحوه استعلام استحقاق درمان

۳- تمامی بیمه‌شدگان و مستمری بگیران اصلی و تبعی قبل از مراجعه به مراکز درمانی می‌توانند نسبت به استعلام استحقاق درمان از طریق یکی از روش‌های زیر اقدام و از پوشش بیمه درمان خود اطمینان حاصل کنند:

روش اول: مراجعه به سایت medical.tamin.ir، ورود کدملی و مشاهده وضعیت پوشش بیمه درمان

روش دوم: شماره‌گیری #۱۴۲۰*۴*، انتخاب گزینه ۱ (استعلام اعتبار درمانی)، ورود کدملی و مشاهده وضعیت پوشش بیمه درمان

روش سوم: شماره‌گیری #۱*۱۴۲۰*۴*، ورود کدملی و مشاهده وضعیت پوشش بیمه درمان

روش چهارم: استفاده از اپلیکیشن موبایل، مراجعه به سایت pwa.tamin.ir، ورود کدملی و مشاهده وضعیت پوشش بیمه درمان

روش پنجم: شماره‌گیری #۱۶۶۶*، انتخاب گزینه ۱ (استحقاق‌سنجی)، ورود کدملی و مشاهده وضعیت پوشش بیمه درمان

۴- در مواردی که بیمه‌شده بر اساس نتایج دریافتی از روش‌های فوق یا اعلام مراکز درمانی، فاقد استحقاق درمان است، در صورت اعتراض می‌تواند موضوع را از طریق سامانه ۱۴۲۰ پیگیری کند.

۵- تمامی بیمه شدگان در صورت ایجاد حساب کاربری می‌توانند خلاصه سوابق درمانی خود را با مراجعه به سامانه eservices.tamin.ir در پنجره (منوی) مخصوص بیمه شدگان ملاحظه کنند.

و، اما چگونگی ثبت نام پزشکان در سامانه نسخه نویسی الکترونیک

۶- تمامی پزشکان اعم از طرف قرارداد و غیرطرف قرارداد، می‌توانند با ثبت‌نام در سامانه نسخه الکترونیک این سازمان (ep.tamin.ir) و دریافت نام کاربری، نسبت به نسخه نویسی الکترونیک اقدام کنند. در صورت مراجعه بیمار به پزشک طرف قرارداد، پزشک پس از احراز هویت و ثبت شماره تلفن همراه (موبایل) متعلق به بیمار و انجام معاینه نسبت به ثبت خدمات پزشکی (اعم از انجام ویزیت، تجویز دارو و سایر خدمات تشخیصی و درمانی...) در سامانه نسخه الکترونیک اقدام می‌کند.

۷- در صورت مراجعه بیمار به پزشک طرف قرارداد، چنانچه امکان استفاده از سامانه‌های الکترونیک به هر دلیل (قطع اینترنت، قطع سامانه نسخه‌نویسی و...) میسر نباشد، پزشک پس از احراز هویت بیمار با استفاده از کارت ملی‏/شناسنامه‏/دفترچه درمانی و استعلام برخورداری وی از استحقاق درمان (پوشش بیمه درمان)، نسبت به معاینه و تجویز در سرنسخه مخصوص مطب‏‏/مرکز درمانی (ترجیحا در قطع A ۵) اقدام می کند.

۸- پزشکان غیرطرف قرارداد همانند پزشکان طرف قرارداد می‌توانند با اتصال به سامانه‌های الکترونیک سازمان یا سامانه‌های مورد استفاده خود، نسبت به نسخه‌نویسی الکترونیک اقدام کنند. در صورت عدم امکان استفاده از سامانه‌های الکترونیک به هر دلیل (قطع اینترنت، قطع سامانه نسخه‌نویسی و...)، پزشک می‌تواند دستور پزشکی را در سرنسخه مخصوص مطب‏/موسسه در یک برگ تجویز و تحویل بیمار کند.

۹- در صورت عدم نسخه‌نویسی الکترونیک، بیمار می‌تواند نسخه کاغذی پزشک معالج را به داروخانه‌ها و یا موسسات پاراکلینیک طرف قرارداد ارائه کرده و خدمات مورد نیاز خود را دریافت کند.

تمامی خدمات درمانی با استناد به کدملی بیمه شدگان ارائه می‌شود

۱۰- تمامی خدمات تشخیصی و درمانی تجویز شده توسط پزشک به صورت نسخه الکترونیک و یا کاغذی به استناد کدملی در پرونده سلامت شخص بیمه‌شده ثبت می‌شود؛ بنابراین استفاده از کدملی "غیر" و "من‌غیرحق" ضمن مغایرت با موازین حقوقی می‌تواند در روند تشخیص و درمان بیماری افراد ایجاد مشکل کند.

۱۱- روش‌های استعلام استحقاق درمان (پوشش بیمه درمان) برای "بیماران خاص" همانند سایر بیمه‌شدگان است با این تفاوت که این بیماران در کد پیگیری و استعلام برخورداری از خدمات درمانی با پسوند "خاص" مشخص می‌شوند.

۱۲- ارائه خدمات درمانی در بخش بستری در مواردی که "نوزاد" فاقد کدملی باشد تا زمان صدور شناسنامه و اختصاص کدملی به نوزاد (حداکثر تا یکماه پس از تولد) از طریق کدملی مادر امکان‌پذیر است.

۱۳- تا اطلاع ثانوی احراز هویت بیمه شدگان اتباع بیگانه با استفاده از کد اختصاصی مندرج در جلد دفترچه درمانی (۱۰ رقم اول شماره سریال دفترچه) صورت می‌گیرد لذا ارائه "جلد دفترچه درمانی" برای برخورداری از خدمات تشخیصی و درمانی توسط اتباع ضروری است.

۱۴-ضمنا آن‌دسته از بیمه‌شدگان اتباع خارجی که جدیدالورود هستند، با ارائه شماره اختصاصی فراگیر (فیدا) می‌توانند از خدمات درمانی درتعهد سازمان بهره‌مند شوند.

۱۵- ارائه خدمات تشخیصی و درمانی به بیماران اورژانسی منوط به دریافت استحقاق درمان نیست و در حین درمان این فرایند انجام می‌شود.

نحوه تهیه دارو با نسخه پزشکان غیر طرف قرارداد

دکتر شهرام غفاری، مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی درباره چگونگی عملکرد پزشکان غیرطرف قرارداد تامین اجتماعی پس از حذف دفترچه‌های بیمه درمانی کاغذی از ابتدای اسفندماه توضیح داده و در این باره می‌گوید: حتما تا کنون به پزشک غیرطرف قرارداد مراجعه کرده اید. اگر دفترچه داشته باشید برایتان در دفترچه دارو می‌نویسد، ولی پول ویزیت را با شما آزاد حساب می‌کند.

وی ادامه می‌دهد:، اما از ابتدای اسفند به بعد که دفترچه کاغذی دیگر صادر نمی‌شود، پزشک غیرطرف قرارداد دارو را در سربرگ خودش می‌نویسد و نام و نام خانوادگی و کدملی بیمار را هم روی سرنسخه اش می‌نویسد. شما برگه را به داروخانه می‌برید و داروخانه با همان کدملی می‌تواند در سیستم ببیند که شما بیمه شده تامین اجتماعی هستید یا خیر و دارو را به شما تحویل دهد.

نحوه نسخه نویسی از سوی پزشکان به دو صورت الکترونیک و غیر الکترونیک نیز بر اساس بخشنامه ابلاغی سازمان تامین اجتماعی اینگونه خواهد بود:

نسخه‌نویسی الکترونیک: در صورت مراجعه بیمار به پزشک طرف قرارداد، پزشک پس از احراز هویت و ثبت شماره تلفن همراه متعلق به بیمار و انجام معاینه نسبت به ثبت خدمات پزشکی (اعم از انجام ویزیت، تجویز دارو و سایر خدمات تشخیصی و درمانی...) در سامانه نسخه الکترونیک اقدام می‌کند.

در این صورت حق‌الزحمه پزشک معالج طرف قرارداد برابر ضوابط مربوطه و به صورت بر خط توسط این سازمان پرداخت خواهد شد.

‏نسخه‌نویسی غیرالکترونیک: در صورت مراجعه بیمار به پزشک طرف قرارداد، چنانچه امکان استفاده از سامانه‌های الکترونیک به هر دلیل (قطع اینترنت، قطع سامانه نسخه‌نویسی و...) میسر نباشد، پزشک پس از احراز هویت بیمار با استفاده از کارت ملی‏/شناسنامه‏/دفترچه درمانی و استعلام برخورداری وی از استحقاق درمان (پوشش بیمه درمان)، نسبت به معاینه و تجویز در سرنسخه مخصوص مطب‏‏/مرکز درمانی (ترجیحا در قطع A ۵) اقدام می‌کند.

لازم به ذکر است تا زمان ابلاغ استاندارد لازم برای سرنسخه از طرف سازمان، دستور پزشک باید به صورت خوانا در دو برگ تجویز شود.

- برگ اول سرنسخه برای مراجعه به داروخانه و سایر موسسات پاراکلینیک به بیمار و برگ دوم سرنسخه برای دریافت حق‌الزحمه به مدیریت درمان استان تحویل می‌شود. ارسال برگ دوم سرنسخه مخصوص پزشک به مدیریت درمان استان، کمافی‌السابق مشابه فرآیند ارسال برگ مخصوص پزشک در دفترچه درمانی است.

- ثبت مشخصات هویتی بیمار شامل نام و نام خانوادگی، شماره کدملی، تاریخ ویزیت بیمار و ثبت کد پیگیری استحقاق درمان (پوشش بیمه درمان) بر روی سرنسخه پزشک‏‏/مرکز درمانی الزامی است (ثبت کد پیگیری استحقاق درمان توسط پزشکان تا اطلاع ثانوی اجباری نیست).

- چنانچه از تاریخ اول اسفند۹۹ و بعد از آن، برخی از بیماران با دفترچه درمانی خود به پزشک مراجعه کنند، پزشک می‌تواند در صورت عدم امکان نسخه‌نویسی الکترونیک، همانند روال سابق از دفترچه درمانی بیماران برای تجویز خدمات پزشکی استفاده کرده و برگ مخصوص پزشک را کمافی‌السابق به مدیریت درمان استان ارسال کند.

- پزشک طرف قرارداد، باید نسبت به ثبت عملکرد خود (اعم از انجام ویزیت و خدمات) که با استفاده از سرنسخه مطب یا برگ دفترچه درمانی بیماران انجام شده است در فرم ثبت نسخ کاغذی سامانه نسخه الکترونیک کمافی‌السابق اقدام و نسخ کاغذی را در پایان ماه به مدیریت درمان استان ارسال کند.

پزشکان غیر طرف قرارداد چگونه نسخه بنویسند؟

- پزشکان غیرطرف قرارداد همانند پزشکان طرف قرارداد می‌توانند با اتصال به سامانه‌های الکترونیک سازمان یا سامانه‌های مورد استفاده خود، نسبت به نسخه‌نویسی الکترونیک اقدام کنند.

- در صورت عدم امکان استفاده از سامانه‌های الکترونیک به هر دلیل (قطع اینترنت، قطع سامانه نسخه‌نویسی و...)، پزشک می‌تواند دستور پزشکی را در سرنسخه مخصوص مطب‏/موسسه در یک برگ تجویز و تحویل بیمار کند.

- از آنجایی که تجویز برخی دارو‌ها (از قبیل دارو‌های تحت وب، بیماران خاص، سرطانی، MS و...)، صرفاً از طریق نسخه الکترونیک، در دستور کار سازمان است ضروری است اطلاع‌رسانی لازم به پزشکان و موسسات تشخیصی و درمانی غیرطرف قرارداد برای استفاده از بستر الکترونیک برای نسخه‌نویسی و پذیرش نسخ الکترونیکی انجام پذیرد. تمهیدات لازم برای ایجاد دسترسی موسسات مذکور برای پذیرش نسخ الکترونیک توسط مدیریت درمان استان فراهم می‌شود.

- داروخانه‌ها و موسسات پاراکلینیک برای ارائه خدمات بر بستر غیرالکترونیک (نسخ کاغذی) حتی‌الامکان باید نسبت به دریافت و ثبت کد پیگیری اقدام کنند. ثبت کد پیگیری پس از تکمیل مشخصات بیمه‌شدگان در سامانه eservices.tamin.ir الزامی خواهد بود.

اگر بیماری نسخه الکترونیک نداشته باشد، دارو را چگونه دریافت کند؟

- در صورت عدم نسخه‌نویسی الکترونیک، بیمار می‌تواند نسخه کاغذی پزشک معالج را به داروخانه‌ها و یا موسسات پاراکلینیک طرف قرارداد ارائه کرده و خدمات مورد نیاز خود را دریافت کند.

- موسسات مذکور موظف هستند با استفاده از کد ملی بیمار، نسبت به ثبت نسخ مندرج در سرنسخه مخصوص پزشک‏/موسسه در سامانه معاونت درمان (darman.tamin.ir) و یا سامانه‌ی تحت مالکیت مرکز (از طریق پیاده‌سازی API)، و ارائه خدمت اقدام کرده و نسخ کاغذی را مطابق قرارداد به مدیریت درمان استان ارسال کنند. فرایند ثبت نسخ کاغذی مندرج در دفترچه‌های درمانی تا اطلاع ثانوی مطابق روال قبل خواهد بود.

- از آنجایی‌که نسخه‌نویسی و پذیرش نسخ در بستر الکترونیک برای تکمیل پرونده سلامت بیمه‌شدگان ضروری است، پرداخت مطالبات مرتبط با نسخ الکترونیک در اولویت سازمان قرار دارد. استفاده از نسخ کاغذی صرفاً در مواردی مجاز است که نسخه‌نویسی الکترونیک به دلایل نرم افزاری (قطع اینترنت، قطع سامانه نسخه‌نویسی و...) و سخت افزاری و ... فراهم نباشد.

- هماهنگی لازم با بیمه مرکزی برای پذیرش نسخ الکترونیک توسط شرکت‌های ارائه‌دهنده بیمه تکمیلی درمان به عمل آمده و توسط بیمه مرکزی به شرکت‌های بیمه تجاری ابلاغ شده است. در صورت تجویز دستور پزشک بر روی سرنسخه نیز، بیمه شده می‌تواند نسخه کاغذی پزشک را کمافی‌السابق به بیمه تکمیلی مربوطه تحویل و اقدام کند.

- تمامی خدمات تشخیصی و درمانی تجویز شده توسط پزشک به صورت نسخه الکترونیک و یا کاغذی به استناد کدملی در پرونده سلامت شخص بیمه‌شده ثبت می‌شود؛ بنابراین استفاده از کدملی "غیر" و "من‌غیرحق" ضمن مغایرت با موازین حقوقی می‌تواند در روند تشخیص و درمان بیماری افراد ایجاد مشکل کند.

- لذا تمامی پزشکان و موسسات تشخیصی و درمانی موظف هستند ضمن احراز هویت بیمه شده از ارائه خدمت به افراد با کد ملی "غیر" برابر مقررات و ضوابط خودداری کنند. مسئولیت حقوقی و قضایی حاصل از ارائه و یا استفاده از کد ملی "غیر" به عهده شخص‏/اشخاص مربوطه خواهد بود.

آغاز تدریجی کنترل و نظارت‌ها

بنابر اعلام معاون درمان سازمان تامین اجتماعی یکی از مهمترین دستاورد‌های نسخه الکترونیک جلوگیری از سوء استفاده‌های احتمالی با استحقاق سنجی بیمه‌ای فرد است و در این راستا روش‌های مختلفی برای نظارت و رصد این موضوع اندیشیده شده و جلساتی با ثبت احوال و سازمان‌های دیگر برای دسترسی به سوابق هویتی افراد برگزار شده است، اما در بدو امر این طرح قرار نیست سختگیری شود تا عرصه بر مردم سخت نشود لذا فرایند‌های نظارتی بتدریج انجام خواهد شد.

در یکی دوماه اول که دوره فراگیری طرح است از اعمال روش هایی، چون دریافت کدرهگیری از طریق شماره تلفن مراجعه کننده صرف نظر و در ماه‌های بعد نسبت به کنترل این موارد با روش‌های مختلفی اقدام خواهد شد.